买医疗保险,我该如何“告知”？

靑龍灬牛牛榊

购买意外、医疗保险时，如何履行“如实告知”义务，是投保过程中非常重要的一步。因为，投保人稍有不慎，就可能给自己埋下一颗“定时地雷”，成为保险公司今后拒赔的“完美”理由，而这些理由偏偏又是合法的！

　　 　

　　【本期人物】

　　卜成功：拒赔案例中的被保险人(也是投保人)

　　代理人：卜成功的代理人

　　吴辛：拒赔案例中保险公司代表

　　甄士华：资深寿险顾问(化名)

　　一例医疗险拒赔案……

　　34岁的卜成功(化名)，两年前在某保险公司投保了一份综合个人意外保险(包含疾病给付责任)，每年缴费801元，保险合同于2004年12月30日生效。2006年2月6日，他因“右扁桃体术后残留”入住广州某医院治疗，医疗费一共花了2696.00元。出院后，卜成功整理好相关资料，向保险公司提出理赔申请。数日后，经过调查，保险公司以“带病投保”为由，向他发出了“不予赔偿”的通知。

　　 　　

　　

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　　——买保险需要实事求是。

关于案例的各方陈述

　　吴辛：他是带病投保！

　　拒赔卜成功的原因是他“带病投保”。

　　健康险合同中，通常都有一条规定，“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，就是为了避免客户“带病投保”的道德风险。卜成功的保单2004年12月30日生效，但我们向医院核实，他2006年2月6日入院病史为“2年前行双侧扁桃体摘除术，术后右侧区感染，出现异物感，且症状持续存在”。很明显，疾病症状首次出现的时间在合同生效之前，不属于约定承保范围，所以，相关治疗费用也就不予赔付。

　　卜成功：从来没人提醒我！

　　收到“拒赔通知”后，我很不理解保险公司的做法！

　　七八年前，我确实在老家包头市某医院做过一次扁桃体手术，因为时间太久远，又是一个很小的手术，连确切时间也不记得了。2004年购买医疗保险时，我也没想到这件事，代理人当时也没问过我“是否患过扁桃体疾病”。

　　至于这次在广州治疗时病历上写的“2年前行双侧扁桃体摘除术”，那是因为我在向医生叙述病状时，只是回忆性表述，是比较模糊的，并不表明这是一个很确定的时间。

　　两年来，我已经缴了好几期的保险费，在此期间，也从来没人告诉过我说扁桃体疾病不在承保范围内。现在，真要理赔的时候，才说我不符合规定。难道这几年来，我的保险费都是白交了？

　　代理人：我两头受气！

　　我既要维护公司的利益，又要为客户争取赔偿，夹在中间很为难！

　　2004年在填写投保单时，我问过卜成功“以前有没有得过病”，他回答说“没有”，我就在投保单上的告知项目上都选择了“否”，然后给他确认并签了名。一般来说，我们在询问时，不可能把投保单上所列的每種器官的疾病都问一遍，比如说问客户“你牙痛过吗？感冒过没有？得过咽喉炎吗？有过什么什么吗……”实际上，只会就一些常见的大病作简单了解。

　　站在卜成功的立场上，我相信他当年确实是无心之失。因为，他要是故意隐瞒病史来骗保的话，在保单等待期(3个月)过后就可以实施了，为什么还要带病生活近两年后才来理赔？所以说，他主观上并不具有“带病投保”的意图。

　　反过来，我也理解公司的拒赔决定。保险公司都是以医院记录的诊疗文件为理赔依据，卜成功的病历上白纸黑字写的很清楚，“2年前行双侧扁桃体摘除术”，时间上确实超出了合同的约定，拒赔也是合理的。

　　甄士华：很有代表性的案例！

　　这是一个很巧合、也很有代表性的案例。类似的問題，这几年来屡有發生。

　　在购买医疗保险时，投保人会被要求填写一份详细的“被保险人告知事项单”，内容有数十项之多，包括个人基本资料和详细健康状况，投保人往往只需在“是”与“否”的选项上打勾。如果选“是”，一般还需要另作详细说明。

　　但像咽喉炎症、颈肩疼痛和其它一些等常见的疾病或症状，还有像本案例中的一些早年患过的疾病，在投保过程中履行“告知”义务时，确实可能被双方都忽略了，等到保险公司核赔时，如果发现这些症状和本次疾病有直接因果关系的话，当然就无法获得理赔。

关于“告知”的各方建议

　　我应告知什么内容？

　　那么，引申开来，像扁桃体、咽喉炎、颈肩痛等这些很容易忽略的常见病(因为很多人甚至不把它当作是一種病)，在投保时要不要告知代理人呢？

　　《保险法》规定：

　　“足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率”的事项(需要告知)。吴辛要求：

　　《保险法》的说法太抽象，容易引起各方不同的理解。

　　●在实际操作中，保险公司的要求是——“如果出现的症状或疾病，是需要去看医生寻求治疗的，就必须告知。”也就是说，只要有过医疗记录，就应该详尽地告诉业务人员。

　　●另外容易忽略的是，虽然有些症状从临床来看也许不严重，但也要告知。比如普通人群中很常见的“乙肝小三阳”，临床医生可能认为这種情况很多人都有，并不算严重；但保险公司却不同，因为“乙肝小三阳”和肝硬化等有直接的因果关系，所以，也属于必须告知的内容。如实告知后，对于投保之前出现的症状或疾病，如果是短期内可以治愈的，保险公司也可能承保，但保险费会相应增加。

　　甄士华建议：

　　一般来说，告知的内容应该尽量详细。但像咽喉炎、感冒等一些偶发症状，又没有过就诊记录，也可以不提。这種情况，保险公司也不会拒赔。

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